Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn sind doch nicht unheilbar

03.12.2017

Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn gelten als unheilbar. Mit hochwirksamen monoklonalen Antikörpern, sogenannten  Biologika, sind die heimtückischen Chronisch entzündlichen Darmkrankheiten (CED) jedoch in den Griff zu bekommen. Die Mittel heißen TNF-alpha-Blocker und sind seit 1999 zugelassen. TNF, der Tumornekrosefaktor ist einer der stärksten Entzündungsstoffe im Körper und z. B. letztlich verantwortlich für Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn. Durch den Einsatz der TNF-Blocker können viele Patienten ein vollkommen normales Leben führen. Eine der erfahrensten Ärzte auf dem Gebiet des TNF-Einsatzes ist Dr. Stefanie Howaldt  aus Hamburg. MEDIZIN-WELT sprach mit ihr über moderne Therapien gegen CED und wie Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn am besten therapiert werden können.

Medizin-Welt: Seit ein paar Jahren gibt es im Netz Toilettenfinder-Apps. Für Colitis Ulcerosa-Patienten sind sie ein Segen, weil die Betroffenen manchmal mehr als ein Dutzend Mal am Tag überfallartigen Stuhlgang haben können und froh sind, wenn sie wissen, wo sich im Bedarfsfall  das nächste WC befindet. Die Frage ist allerdings, weshalb  eine solche Häufung von Stuhlgängen bei dieser Erkrankung überhaupt auftritt. Wo liegt der Grund dafür?

Dr. Stefanie Howaldt: In der Tat ist die häufigste Frage, die sich Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen tagtäglich stellen: “Wo ist die nächste Toilette?“. Durch die entzündete Darmschleimhaut kann nicht genügend Flüssigkeit vom Darm aufgenommen werden und so kommt es zu flüssigen oder breiigen Stuhlgängen.  Allerdings ist die Frequenz und die Beschaffenheit des Stuhlganges für diese Patienten noch nicht einmal das Schlimmste. Das am meisten sozial einschränkende Symptom ist der imperative Stuhldrang. Das heißt, dass die Patienten vom Auftreten des Stuhlgangreizes bis zur Stuhlentleerung teilweise nur ein paar Sekunden Zeit haben und da ist eine nahe Toilette extrem wichtig. 

Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa brennen bei den meisten Patienten im Alter aus

Medizin-Welt: Colitis Ulcerosa (CU) und auch die andere schwere Darmentzündung Morbus Crohn mit all ihren unangenehmen Erscheinungen gelten als unheilbar. Wenn man bedenkt, dass viele Krebsarten inzwischen geheilt werden können, heißt das dann, dass diese Darmerkrankungen gefährlicher sind als selbst bösartige Geschwulste und Tumore?

Howaldt: Erstens stimmt es so nicht, dass die Krankheit unheilbar ist. Das ist eine Frage der Definition. So ist eine Migräne beispielsweise per definitionem auch unheilbar, weil sie nicht durch Intervention geheilt wird. Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen hören zu einem großen Anteil im Alter von alleine auf. Eigene Beobachtungen an fast 5.000 Patienten mit Chronisch entzündlichen Darmkrankheiten , CED, über 25 Jahre zeigen, dass die Erkrankung bei den meisten Patienten im Alter „ausbrennt“. Weiterhin stellt eine nicht oder nicht ausreichend behandelte chronisch entzündliche Darmerkrankung ein viel größeres Krebsrisiko dar, da sich bei einer ständigen, nicht-kontrollierten Entzündung im Dickdarm Krebszellen bilden können. 

Medizin-Welt: Ab welchem Alter können Patienten damit rechnen, dass bei ihnen die Krankheit ausbrennt, wie Sie sagen?

Howaldt: Das ist individuell sehr verschieden, bei einigen Patienten schon mit 30, bei einigen Patienten mit 40 oder älter. Die eigenen Erfahrungen an ca. 5.000 Patienten über 25 Jahren zeigt, dass es häufig einen Zusammenhang mit dem Nachlassen von negativem Stress gibt. Im jungen Alter gibt es viele Stressfaktoren, wie z.B. Schulabschluss, Studium, Partnersuche, Berufsfindung etc.  Wenn diese „Findungsphase“ abgeschlossen ist und sich Ruhe im Leben eingestellt hat, verschwindet häufig parallel dazu die Schubaktivität.

TNF-alpha-Blocker sind besser als nebenwirkungsreiches Kortison

Medizin-Welt: Um das krankhafte Darmgeschehen wenigstens einzudämmen, werden bei den meisten Patienten unterdrückende Medikamente eingesetzt, von Mesalazin bis Kortison.  Aber sogar mit diesen starken Mitteln ist oft keine Besserung mehr erreichbar. Woran liegt das?

Howaldt: Mesalazin ist kein starkes Mittel, es wird bei leichten Fällen eingesetzt und hat überwiegend in der Colitis  ulcerosa seinen Platz. Kortison ist auf Dauer ein sehr nebenwirkungsreiches Medikament, welches nach den heutigen Kriterien sicherlich gar nicht mehr zugelassen werden würde. Es kann kurzfristig eine Schubaktivität eindämmen, sollte aber nie länger als ein paar Tage oder Wochen verabreicht werden. In Fällen, bei denen es nicht in dieser Frist wieder abgesetzt werden kann,  sollte unbedingt auf andere nebenwirkungsärmere Medikamente, wie z.B. Biologika, gewechselt werden. Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind sehr komplexe Erkrankungen, bei denen die individuelle Krankheitsaktivität für die richtige Wahl des Therapeutikums ausschlaggebend ist.

Die chronisch entzündlichen Darmkrankheiten Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn gelten als unheilbar. Mit hochwirksamen monoklonalen Antikörpern, sogenannten Biologika, sind sie jedoch in den Griff zu bekommen.

TNF-alpha-Blocker sind seit über 15 Jahren zugelassen

Medizin-Welt: Seit einigen Jahren kommen die von Ihnen genannten Biologika , sogenannte TNF-alpha-Blocker ins Spiel, die u. a. die Zellaktivität von Teilen des Immunsystems blockieren sollen, das bei einer Colitis aus dem Ruder läuft und für die Krankheit verantwortlich gemacht wird. Was sind das für Medikamente?

Howaldt: Die TNF-alpha Blocker sind schon lange zugelassen. Erstzulassung war im vorigen Jahrtausend, nämlich 1999. Nach 15 Jahren Zulassung sind seit vorigem Jahr sogar schon die ersten Nachbauten, die sogenannten „Biosimilars“ auf dem deutschen Markt erhältlich. Momentan sind in Deutschland drei TNF-alpha Blocker zugelassen: zwei werden subcutan verabreicht, Adalimumab und Golimumab,  und eines, Infliximab, wird intravenös verabreicht . Diese Medikamente können den Pateinten ein normales Leben wiedergeben, was vor dieser Ära, also vor 1999 nicht möglich war.

Tumornekrosefaktor (TNF) ist eine starke Entzündungssubstanz

Medizin-Welt: TNF ist die Abkürzung für Tumornekrosefaktor, der als Hauptübeltäter für eine Colitiserkrankung erkannt wurde.  Was bewirkt dieser TNF-Faktor im Körper und wie wird er durch die neuen Medikamente blockiert?

Howaldt: TNF-alpha ist eine sehr starke Entzündungssubstanz, die gleich bei mehreren Erkrankungen pathologisch erhöht ist. Hierzu gehören neben den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen beispielsweise auch die rheumatoide Arthritis oder die Schuppenflechte.  Die TNF-alpha Blocker sind biologisch hergestellte Antikörper, die, wie gesagt, entweder per Infusion oder subcutan gegeben werden. Sie binden TNF-alpha im Blut und im Gewebe, fangen es quasi weg, so dass dann eine deutliche Reduktion des Entzündungsgeschehens folgt.

Ursache für CED ist eine Mischung aus Genetik, Umwelt, Darmflora und negativem Stress

Medizin-Welt: Ist das jetzt richtig rübergekommen, dass Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn autoaggressive Krankheiten sind wie z. B. Rheuma?

Howaldt: Leider ist die Ursache der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen noch nicht vollständig geklärt. Man weiß jedoch, dass eine Mischung aus Genetik, Umwelt, Darmflora und – wenn die Erkrankung einmal ausgebrochen ist – aus negativem Stress eine Rolle spielt.

Medizin-Welt: Kann man sagen, dass TNF-Blocker, nach allem was Sie bisher ausgeführt haben, der Königsweg im Kampf gegen die als unheilbar geltenden Darmkrankheiten Colitis Ulcerosa und Morbus Crohn sind?

Howaldt: Noch einmal: Weder Morbus Crohn noch Colitis Ulcerosa ist unheilbar, sie verschwinden im Alter. In der Zeit des Lebens, in der Schübe auftreten, sollten diese auch mit den für den jeweiligen Patienten besten Medikamenten behandelt werden. Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind allerdings hochkomplexe und individuell teilweise erheblich unterschiedliche Erkrankungen, so dass für jeden einzelnen Patienten seine ureigene Therapie gefunden werden muss. Daher gibt es in der CED-Therapie keinen Königsweg. Aber die TNF-Blocker sind ein Segen für die Patienten, die sie benötigen, da sie extrem wirkungsvoll aber nebenwirkungsarm sind.

„Dank des Einsatzes von TNF-Blockern können viele Patienten ein vollkommen normales Leben führen“

Medizin-Welt: Aber alles, was wirkt, hat bekanntlich auch Nebenwirkungen. Mit welchen Nebenwirkungen muss bei der Anwendung der TNF-alpha-Blocker gerechnet werden?

Howaldt: Auf jeden Fall muss vor Beginn der TNF-alpha-Blocker Therapie eine Tuberkulose ausgeschlossen werden. Diese kann durch die TNF-Blocker reaktiviert werden. Dann gibt es etwas gehäuft Herpes-Infektionen und bei dem Infliximab können allergische Reaktionen auftreten, die in den allermeisten Fällen aber ambulant gut zu beherrschen sind und nur ein paar Minuten andauern. Selten können die TNF- Blocker im Langzeitverlauf Hautirritationen bis hin zu einer paradoxen Schuppenflechte oder aber auch Gelenkschmerzen hervorrufen und in einigen Fällen können sich körpereigene Antikörper gegen die TNF-Blocker bilden. Hier muss noch weiter geforscht werden, welche Funktion diese Antikörper haben. Sie können offenbar einerseits zu einem Wirkverlust führen, da sie vermutlich das Medikament im Körper binden und andererseits könnten sie auch für die allergischen Reaktionen zuständig sein. Da fehlen uns aber noch verlässliche Daten.

Die Jahreskosten der TNF-Medikamente betragen 30.000 Euro

Medizin-Welt: Können durch den Einsatz der Blocker diese schlimmen Krankheiten gestoppt werden? Sind die  TNF-Blocker, die ja sehr teuer sind, wenigstens dazu in der Lage, Colitis-Ulcerosa-und Morbus Crohn-Patienten wirklich ein lebenswerteres Leben zu ermöglichen, wie Sie sagten?

Howaldt: Durch den Einsatz von Biologika kann der bestehende Schub der Erkrankung komplett zurückgehen, so dass diese Patienten ein vollkommen normales Leben führen können. Seit 2014 ist ein weiteres Biologikum, das Vedolizumab, zugelassen. Dieses ist das erste Biologikum einer neuen Substanzklasse, der Integrin-Antikörper. Die Biologika sind alle relativ teuer, ca. 30.000 Euro Jahreskosten sind zu veranschlagen. Gesundheitsökonomisch muss man aber dagegen rechnen, dass die Biologika-Patienten seltener ins Krankenhaus müssen, seltener operiert werden und weniger krankgeschrieben sind, was einen erheblichen Kostenanteil ausmacht.

Medizin-Welt: Werden die Kosten für die Behandlung von CED-Patienten mit TNF-alpha-Blockern von den gesetzlichen und den privaten  Krankenversicherungen übernommen?

Howaldt: Ja, da die TNF-Blocker zugelassene Medikamente sind, werden in Deutschland die Kosten von allen Krankenkassen übernommen.

Dass TNF-Blocker Krebs auslösen ist ein Vorurteil

Medizin-Welt: Nochmal zu den möglichen Nebenwirkungen: Da bei Anwendung von TNF-Blockern das Immunsystem in seiner Aktivität eingeschränkt wird, hört man immer wieder den Verdacht, dass u.a. die Gefahr Krebserkrankungen zu bekommen erhöht ist, dass Multiple Sklerose entstehen kann. Das würde doch bedeuten, dass man mit TNF-Blockern eine Besserung der Darmkrankheit nur durch das Eingehen des Risikos einer anderen schweren chronischen Krankheit erreichen kann. Ist die Anwendung der TNF-alpha-Blocker also so etwas wie ein medizinisches Russisch Roulette?

Howaldt: Hier muss man endlich einmal mit den Vorurteilen aufräumen. Wir haben sehr viele Langzeitdaten, die beweisen, dass TNF-alpha-Blocker definitiv nicht mehr Krebserkrankungen hervorrufen. Neueste Daten zeigen, dass für die erhöhte Krebshäufigkeit das Azathioprin verantwortlich ist, welches mehr Hautkrebs und mehr Lymphdrüsenkrebs hervorrufen kann. Das Azathioprin wurde in fast allen Behandlungsfällen vor oder während der TNF- alpha-Therapie gegeben und hat daher für Verwirrung gesorgt. Auch dass durch die Gabe von TNF-alpha-Blockern eine Multiple Sklerose entsteht, ist schlichtweg falsch. Man sollte lediglich bei einer bestehenden Multiple Sklerose keinen TNF-Blocker geben, da sich die MS verschlechtern kann. Das ist aber genauso wie bei der Tuberkulose, die immer vor der Gabe der TNF-Blocker ausgeschlossen werden muss.

„Bei nicht adäquat therapierten Patienten, die es leider in Deutschland in erschreckender Anzahl gibt, kommt es zu Darmverengungen, Fisteln und anderen Komplikationen“

Medizin-Welt:. Sie als Fach-Medizinerin fordern dazu auf, TNF-alpha-Blocker viel früher in einer Therapie einzusetzen und es nicht solange mit den genannten konventionellen Medikamenten zu probieren. Weshalb diese Empfehlung?

Howaldt: Man muss bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen generell eine hoch-individualisierte Therapie anbieten, da sowohl der Morbus Crohn als auch die Colitis Ulcerosa sehr unterschiedliche Krankheitsausprägungen haben.

Bei bestimmten Patienten mit einer hohen und/oder chronischen Aktivität sollten die TNF- Blocker generell früher gegeben werden. Bei diesen Patienten kann es sehr schnell zu Gewebsschäden kommen, die später nicht mehr geheilt werden können. Bei nicht adäquat therapierten Patienten, die es leider hier in Deutschland in erschreckender Anzahl gibt, kommt es zu Darmverengungen, Fisteln und anderen Komplikationen, die später im Krankheitsverlauf nicht mehr medikamentös zu behandeln sind. Diese Patienten müssen sich ständigen Operationen unterziehen und sind häufig in jungem Alter schon berentet.

„Unsere Daten belegen, dass keine gehäuften schweren Infektionen auftreten“

Medizin-Welt:. Es gibt aber Gastroenterologen, die das genaue Gegenteil verkünden. Sie lehnen den Einsatz von TNF-Blockern ab mit der Begründung, dass Patienten unter einer TNF-Therapie  vielleicht die Darmkrankheit in den Griff bekommen, aber dafür an schweren Infektionen sterben, weil durch den Einsatz der Blocker das Immunsystem sie nicht mehr genügend schützt. Ist das erwiesen?

Howaldt: Es scheint fraglich, welche Beweggründe diese Gastroenterologen haben könnten, allerdings muss man dazu sagen, dass die Arbeit, die wir mit den Biologika-Infusionen haben, nicht einmal ansatzweise von der Krankenkasse honoriert wird.

Wir haben aber seit Jahren eine hervorragende Datenlage bezüglich der TNF-Blocker, die glasklar zeigt, dass außer absoluten Einzelfällen und bei richtigem Einsatz der Biologika keine gehäuften schweren Infektionen auftreten. Die Daten zeigen aber auch, dass das Infektionsrisiko bei Mehrfach-Therapien ansteigt. So ist z.B. das Infektionsrisiko bei Zusatz eines Cortison-Präparates sofort um das Mehrfache erhöht.

Studiendaten und die eigene Erfahrung an nunmehr über 1.000 Biologika- Patienten über 16 Jahre zeigen ein hervorragendes Sicherheits- und ein günstiges Nebenwirkungsprofil. 

Medizin-Welt:. Gibt es also genügend gesicherte Erfahrungen mit der TNF-Blocker-Therapie, um sie abschließend beurteilen zu können?

Howaldt: Nach nunmehr 16 Jahren und hervorragender Datenlage bezüglich Wirkung und Nebenwirkung kann man davon ausgehen, dass wir hier sichere und hochpotente Medikamente haben.

TNF-Blocker müssen nicht lebenslang angewendet werden

Medizin-Welt:. Wie lange dauert die Anwendung mit diesen modernen Medikamenten. Müssen die Antikörper lebenslang angewandt werden, oder ist eine Behandlung nur so lange erforderlich, bis im günstigsten Fall die Mukosa abgeheilt ist?

Howaldt: Die Antikörper werden individuell so lange angewandt, wie der Patient sie benötigt. Durch die schnelle Auswaschphase der TNF-Blocker sieht man sehr zügig, ob der Patient noch einen zugrundeliegenden Schub hat oder nicht. Wenn der Patient in eine stabile und tiefe Remission inclusive Mukosa-Abheilung gekommen ist, kann in einem gemeinsamen Gespräch überlegt werden, ob das Medikament abgesetzt wird. Dazu liegen noch recht wenige Daten aus der wissenschaftlichen Literatur vor, so dass wir auch hier sehr individuell und unseren eigenen Erfahrungen entsprechend vorgehen. Auf keinen Fall aber benötigen die Patienten die Antikörper lebenslang.

Medizin-Welt:. Wie sieht bei Ihnen in Ihrer Praxis eine typische Strategie bei Colitis Ulcerosa-Patienten und solchen mit Morbus Crohn aus?

Howaldt: Wir nehmen uns sehr viel Zeit für die Patienten, um nicht nur der Persönlichkeit und den Bedürfnissen der Patienten Raum zu geben; sondern auch um einen guten Überblick über die individuelle Krankheitsgeschichte zu bekommen.  Diese muss immer in die Therapieplanung mit einfließen.  Wir haben daher keine typische Crohn oder Colitis ulcerosa-Strategie. Wenn wir aber feststellen, dass die Patienten entweder eine chronische Aktivität haben oder ihr Krankheitsverlauf voraussichtlich mit schweren Schüben einhergehen wird, fangen wir teilweise schon vor einer Steroidtherapie mit Biologika an. Bei Patienten mit einem milden und kurzen Verlauf therapieren wir anders. Die Strategie dahinter ist immer, den Patienten durch suffiziente Beherrschung ihrer Krankheit ein normales Leben zu ermöglichen und sie vor Folgeschäden zu schützen.

Medizin-Welt:. Frau Dr. Howaldt, haben Sie herzlichen Dank für dieses Gespräch.

Dr. Stefanie Howaldt studierte in den 1980er Jahren Humanmedizin an der Universität Hamburg und absolvierte einen Studienaufenthalt an der Stanford University Kalifornien. Nach Approbation und Promotion war sie ein Jahrzehnt in der Ambulanz für chronisch entzündliche Darmerkrankungen im Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf tätig. Seit 2000 arbeitete sie am Aufbau einer eigenen Schwerpunktpraxis für chronisch entzündliche Darmerkrankungen in Hamburg (http://www.praxis-howaldt.de/), die heute ca. 3.500 CED Patienten umfasst. Sie ist Gründerin und Geschäftsführerin des Hamburgischen Forschungsinstituts für CED GmbH &Co. KG und der Immuno-Register.

Zur Praxis von Dr. Stefanie Howaldt: http://www.praxis-howaldt.de/.

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